Bảo hiểm xã hội - Hồ sơ, mức hưởng chế độ ốm đau người lao động cần chú ý

Chế độ ốm đau là một trong số các bảo hiểm xã hội bắt buộc người lao động cần có. Tuy nhiên không phải người lao động nào cũng hiểu rõ quy định về loại bảo hiểm này. Đối tượng nào được hưởng chế độ ốm đau? Điều kiện được hưởng là gì? Hãy cùng Gitiho tìm hiểu trong bài viết dưới đây nhé!

HRG04 - Khoá học pháp luật lao động

Các trường hợp được hưởng chế độ ốm đau

Người lao động là đối tượng bắt buộc đóng BHXH sẽ được hưởng chế độ ốm đau nếu thuộc một trong các trường hợp sau:

• Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.
• Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.
• Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong các trường hợp trên.

Lưu ý: sẽ không giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường hợp:

• Bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy.
• Nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
• Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

Xem thêm: Quyền và nghĩa vụ của người lao động trong hoạt động cho thuê lại lao động

Thời gian hưởng chế độ ốm đau

Nếu đáp ứng các điều kiện trên, người lao động được hưởng chế độ ốm đau với thời gian tối đa là:

• 30 ngày nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên (nếu làm việc trong điều kiện bình thường).
  40 ngày nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên (nếu làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên).

Lưu ý: thời gian hưởng chế độ ốm đau được tính theo ngày làm việc, không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, nghỉ hằng tuần.

Đối với người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thì được nghỉ tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

Nếu hết thời hạn 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.

Đối với trường hợp hưởng chế độ khi con ốm đau thì thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau trong một năm cho mỗi con được tính theo số ngày chăm sóc con tối đa là 20 ngày làm việc nếu con dưới 03 tuổi; tối đa là 15 ngày làm việc nếu con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi.

Người lao động phải nộp hồ sơ để giải quyết chế độ ốm đau cho người sử dụng lao động chậm nhất 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc.

Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm kiểm tra và nộp hồ sơ giải quyết chế độ ốm đau cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi doanh nghiệp đặt trụ sở chính.

Hồ sơ nộp chế độ ốm đau

Trường hợp điều trị nội trú

• Bản sao giấy ra viện của người lao động hoặc con của người lao động dưới 7 tuổi.
• Trường hợp người bệnh tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thay bằng Giấy báo tử; trường hợp giấy báo tử không thể hiện thời gian vào viện thì có thêm giấy tờ của cơ sở khám, chữa bệnh thể hiện thời gian vào viện.
• Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú thì có thêm bản sao giấy chuyển tuyến hoặc giấy chuyển viện.

Trường hợp điều trị ngoại trú

• Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (bản chính).
• Trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người là bản sao; hoặc giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.

Các trường hợp khác

• Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động khám, chữa bệnh ở nước ngoài thì hồ sơ 1, 2 nêu trên được thay bằng bản sao của bản dịch tiếng Việt giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp.
• Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe (mẫu 01B-HSB ban hành kèm theo Quyết định số 166/QĐ-BHXH).
• Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, BHXH sẽ giải quyết và tổ chức chi trả cho người lao động.

Xem thêm: Điều kiện và mức hưởng bảo hiểm xã hội một lần năm 2022

Mức hưởng chế độ ốm đau

Theo đó, mức chi trả (mức hưởng chế độ ốm đau) của người lao động được tính theo công thức sau:

Đối với trường hợp người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày thì:

Trong đó: tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau được tính bằng 75% đối với thời gian hưởng chế độ ốm đau của người lao động trong 180 ngày đầu. Sau khi hưởng hết thời gian 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau cho thời gian tiếp theo sẽ giảm dần, cụ thể:

• Bằng 65% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên;
• Bằng 55% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
• Bằng 50% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.

Bởi, tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau được tính từ ngày bắt đầu nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của tháng đó đến ngày trước liền kề của tháng sau liền kề. Do đó, đối với trường hợp có ngày lẻ không trọn tháng thì cách tính mức hưởng chế độ ốm đau cho những ngày này như sau:

Còn đối với trường hợp người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải tai nạn lao động hoặc nghỉ việc hưởng chế độ khi con ốm đau ngay trong tháng đầu tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc mà thời gian nghỉ việc từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì mức hưởng chế độ ốm đau được tính trên tiền lương tháng làm căn cứ đóng BHXH của chính tháng đó.

Tổng kết

Trên đây là những thông tin về chế độ hưởng, mức hưởng và hồ sơ cần có để người lao động được phép hưởng chế độ ốm đau trong bảo hiểu xã hội. Mong rằng bài viết sẽ có ích cho quá trình học tập và làm việc của bạn. Để tham khảo các kiến thức về luật lao động, hãy đọc thêm các bài viết trên blog Gitiho.com bạn nhé.

Gitiho xin cảm ơn và chúc bạn thành công!